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蔡江南:医保改革应从强调总量控制到强调结构调整

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发表于 2018-7-5 17:54:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

2018-07-05 07:14

作者 | 中欧卫生管理与政策研究中心主任 蔡江南
来源 | 医药经济报
医保管理需要升级这个共识在学界也已经讨论了一两年了。加之最近国家医保局的正式挂牌,产业界人士对此也更加关注。
成立不久的国家医疗保障局的主要职责业界都比较明晰了,因此业界都说这是一个“超级的医保管理机构”。集权自然有其好处,效率高,但也会有挑战。它到底要解决什么主要挑战呢?我想,国家医保的结构性问题如何改善,是其中的重点之一。
目前的医保有哪些结构问题?
比方说医疗当中的人力和产品,劳力支付过低;药品结构也还不够合理。还有服务地点的结构,重三级、轻基层;重住院、轻门诊;重公立、轻民营,这依然是结构性问题。
还有整个医疗产业链,包括医疗、康复、护理、养老、健康管理、预防,重医疗而轻其它。所有与医保相关-的结构性问题,医保的指挥棒如何去解决它们?并不是说医保能解决一切问题,但医保在调结构这个问题上应有它的用武之地。
哪些工具医保可以拿来用?
比如医保支付的对象,比如给劳动力付多少、给产品付多少,包括医疗服务和产品的范围、服务的地点、机构的性质,医保都可以在其中起到指挥棒的作用。
比如支付报销的水平、绝对的水平,医保可以绝对报销多少、分摊的比例、封顶线在哪、年增长率等,都是医保手里可以运用的工具。还有医保支付方式,可以打成什么样程度的“包”,住院是按天付还是按病种付费?用人头付费还是按总额付费?总额的单位定在什么地方?总额是指机构的总额还是地区的总额?这其中,有很多可以调节的余地。
还有一个重要的手段工具就是信息。
医保信息如能公开透明(包括数量的信息和质量的信息),不光是医保的信息,还有医疗机构的信息,同样的病种在某家医院怎么付费?医疗质量到底如何?
笔者在美国生活多年,大家都很注重看到全民医保的改革,还有一条战线的医改就是讲信息的,政府如何搜集医疗机构的质量信息和其成本费用信息,并把这些信息公开,所有信息,就是医保的指挥棒。性价比不同的药报销比例不同,性价比不同的医院,报销比例也可以不同;甚至是面对性价比不同的医生,给患者报销的比例也不同。这样的话,就可以充分发挥医保的指挥棒作用。
去年我们走访了青岛,比较震惊就是他们很早就采取“农村包围城市”的做法,与三级医院正面较劲是不明智的,但可以从基层医疗入手。当地对基层医疗医保放宽了对社会办医的准入。到目前为止,青岛的基层医疗社会办医比重占了超过90%,这个比例在全国可能绝无仅有。我们亲自去看了当地的基层医疗机构,确实看到年轻人也去社区医疗看病,不是通常老人去开药那样的做法,分级诊疗利用了医保的杠杆撬动,青岛走在比较前列。
医保改革强调价值
实事求是地说,对于医保管理,公说公有理,婆说婆有理,就像盲人摸象,但是如果把每一部分拼起来,就能够看到一个完整的大象。如果医保与医疗提供方和产业界之间缺乏沟通,我们看到的就不是全面的图像。
如果说要给未来的医保管理提一些改革建议的话,我想说的是,国家医保经费现在并没有单独的经费,目前是国家财政拨款。世界各国的通用做法是从收上来的医保经费当中提取一定的比例,用于支付医保管理。不然,就会出现管理医保的人没有经费的情况,造成了他们的各种资源有限,却要管全国医保一大盘棋,平心而论,肯定没有这么高的专业能力,也没有足够人力把这个事做好。所以,我们需要做新的制度设计。
在美国,用于管理的医保经费提取的比例大概是在3%—5%,商业医保的比例更高,在15%左右,用于医保管理。这就是为什么社会医保管理的效率相对比较高的原因,因为它是非营利的,不用打广告。
将来,医保的管理机构应更有自主权,也建议医保拿出一定的经费来做研究,因为这样的研究是只用了不多的钱带来科学的改进建议和措施,可以节省很多其他费用,这个性价比是高的。
同时建议医保将来建立一个专家咨询委员会,代表多方利益,大家协商谈判,这个机制非常重要,不能只由其中一方说了算。
最后,建议做好信息公开。如果信息在保护个人隐私的前提下分级别,根据不同的需要开放给不同方。
在美国,我曾有相关工作经验,他们管理政府医保数据是有一套制度的,任何人都有权利来申请。因为信息是社会共有的财产,不是任何一个政府部门私人可以拥有的。根据需要分级别。比如研究者研究的课题需要什么数据,就可以开放给他到什么程度。私人信息则保密,但可以开放到一定的级别。中国的医保信息(包括医疗的信息),如果将来信息公开,对于整个医保发展的监管非常重要。
在医保改革的总方向上,应从强调总量控制到强调结构调整,不是说不要总量控制,总量控制是需要的,但更重要的是结构调整。从比较被动的调整向更主动的调整转移,是从强调数量上升到强调价值。
价值就是性价比,不光是数量。从青岛的医保改革实践,我们已经看到了他们发挥了比较多的积极作用。不光管好钱,还管好用好了医保的品牌,并利用医保的影响,做一些惠及大众的事。

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